Sport Vitalité

EQUILI’VIE Salle Polyvalente Chissay en Touraine 1 séance hebdomadaire tous les mardis 11h-12h du 03 novembre jusqu’au 22 juin 2027(hors vacances scolaires) Séances de nutrition les mercredis de 14h30 à 16h
24 février, 3 mars, 21 et 28 avril
1 séance de 2h I COPE (date à préciser)
Des séances Sport-Santé adaptées à tous pour entretenir sa condition physique et son bien être dans une ambiance conviviale Veuillez compléter et rapporter le feuillet d’inscription Questionnaire médical à remplir et à conserver, nous retourner uniquement l’accusé du questionnaire signé. Votre animatrice : Eric Coordonnées du Comité Départemental : 06 23 75 47 20 – 06 17 79 94 72
INSCRIPTION 2026/2027 Madame Monsieur Nom usage* : ……………………………………………………………………. Nom de naissance* : ……………………………………………………………. Prénom …………………………………………………………………………. Date de Naissance * …………………………………………………………… Adresse complète ………………………………………………………………. Code Postal*………………. Ville ……………………………………………… N° de téléphone …………………………………………………….………. Courriel …………………………………@……………………… (Indispensable car votre licence sera envoyée par courriel) Autorisation pour l’utilisation de prises de vue (voir document au verso) Personne à contacter en cas de problème Nom Prénom …………………………………………………………………… Téléphone * ……………………………………………………………………… DATE ET SIGNATURE ci-dessous et au verso Champs de remplissage obligatoire *